Climaterio y Menopausia

CLIMATERIO

Proviene del griego climater, que significa peldaños o escalones, lo que hace referencia a un periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva y se manifiesta 1 año antes aproximadamente, cuando inician cambios hormonales y síntomas, hasta 1 más después de la menopausia. También se puede definir como síndrome climatérico al conjunto de signos y síntomas que aparecen en la perimenopausia

MENOPAUSIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la menopausia natural o fisiológica como el “cese permanente de la menstruación, determina do de manera retrospectiva después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas”. Se presenta en mujeres entre los 45 y 55 años; en Venezuela se ha visto que en promedio aparece a los 48 años.

CICLO OVÁRICO/ MENSTRUAL

Los ovarios son los encargados de la ovogénesis y síntesis de hormonas.

Las células germinales primordiales, que son aproximadamente 5 millones, tienen un origen extragonadal que durante la embriogénesis migran a la gónada, donde se forman los folículos ováricos que estarán en diferentes estadios de maduración.

Al nacimiento habrá unos 600,000 ovocitos detenidos en la primera división meiótica, que al alcanzar la adolescencia por influencia hormonal irán aumentando de tamaño, es decir, irán alcanzando grados de maduración diferente, y este proceso se volverá cíclico y continuo a lo largo de unos años iniciada la menarca, que es la primera menstruación. A esta secuencia cíclica la conocemos como ciclo menstrual.

Todo este proceso inicia en el órgano maestro: el hipotálamo, que en la adolescencia enviará la señal GnRH para que la porción anterior de la hipófisis comience a liberar al torrente sanguíneo hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), para que lleguen al órgano blanco; en el caso de la mujer, los ovarios. Ahí los folículos irán aumentando de tamaño y por consiguiente tomarán la forma de un folículo maduro, o de Graaf.

La FSH actuará en las células de la granulosa normales o ligeramente bajos. Estos primeros cambios hormonales dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos y, por ende, a ciclos menstruales de menor duración.

Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de folículos ováricos y por esto desciende la producción de estrógenos. Es una retroalimentación negativa, ya que al encontrarse disminuida la cantidad de estrógenos en el torrente sanguíneo (principalmente estradiol), el hipotálamo libera más hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) para que la adenohipófisis reciba la señal de liberar más FSH, pero el problema radica en que ya no hay folículos suficientes para la producción. En una mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el 17 beta estradiol (E2), y en la menopausia el predominante es la estrona, esto se debe a la deficiencia de células de la granulosa con capacidad para producir aromatasa para transformar la testosterona en estradiol y al aumento de conversión periférica (adipocitos) de la androstenediona (producida por la capa reticular de la corteza suprarrenal), para su transformación en estrona. El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea.

CUADRO CLÍNICO

El diagnóstico de síndrome climatérico/menopausia se debe fundamentar en los síntomas que refiera la paciente, por lo que se deberá elaborar una historia clínica adecuada, abordando específicamente los siguientes puntos:

Enfermedad cardiovascular: Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que en el hígado la disminución estrogénica favorece una disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y del catabolismo del ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL); también se ha visto que existe mayor resistencia a la insulina. Además, los estrógenos favorecen la liberación de óxido nítrico y prostaciclina, por lo que favorecen indirectamente la vasodilatación.

Osteoporosis: Los estrógenos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento transformante-beta en los osteoblastos, favoreciendo la reabsorción ósea, por lo que los estrógenos juegan indirectamente un papel importante en la regulación del calcio sérico.

Genitourinarios: Por la deficiencia estrogénica, no hay formación de todas las capas celulares de epitelio vaginal; además hay disminución de colágena, vascularización y secreción, lo que hace que exista fragilidad de la mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente; también en la uretra y vagina hay cambios citológicos en la mucosa. Todos estos cambios conducen a la atrofia urogenital, que va a provocar sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria.

Psicológicos: Los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia. La disminución de este neurotransmisor se asocia con cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño vigilia y disminución de la libido.  

Bochornos: Existirá una sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A), que se ha vinculado a una fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación de calor se origina por una vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo sanguíneo cutáneo.

En casos de duda diagnóstica o por indicación médica específica (menopausia temprana), se puede solicitar la cuantificación de la hormona FSH y estradiol. Se espera encontrar los niveles de estradiol disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada.

VIGILANCIA INTEGRAL

Se deben solicitar estudios de laboratorio y gabinete a las mujeres que se encuentren en la perimenopausia, con la finalidad de identificar factores de riesgo para patologías que se sobreexpresan en esta etapa por la disminución de la influencia hormonal de estrógenos.

TRATAMIENTO

Farmacológico

La terapia farmacológica se iniciará si la paciente refiere síntomas. La principal indicación terapéutica son los síntomas vasomotores (bochornos), con la finalidad de mejorar la calidad de vida. El tratamiento debe ser individualizado para las condiciones de cada paciente. Se podrá ofrecer tratamiento hormonal sustitutivo (THS) y no hormonal. Actualmente no está indicada la THS para la prevención de enfermedades crónicas como enfermedad cardiovascular, osteoporosis y demencia.

TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO

El THS se deberá iniciar cuando se considere la mejor opción terapéutica para los síntomas dentro de los primeros 10 años de la menopausia o mujeres menores de 60 años que no tengan contraindicaciones. No se aconseja que se utilicen por un periodo prolongado. Existe mayor riesgo de usar THS en mayores de 60 años, aunque la mayoría de las mujeres que reportan más síntomas tienen en promedio 40 a 50 años. También se ha visto que existe bajo riesgo de presentar efectos adversos en menopáusicas tempranas con uso de THS por 5 años. Al igual que los otros esteroides, el mecanismo de acción de los estrógenos y progestágenos es la unión a receptores intracelulares, con efecto en la transcripción o represión génica. Los efectos farmacológicos de los estrógenos dependen de la madurez sexual de la paciente. En el caso de la menopausia disminuyen los síntomas menopáusicos como bochornos y resequedad vaginal. Las vías de administración de estrógenos disponibles son oral, transdérmica, tópica (gel, cremas o tabletas) y se deberá ajustar a las necesidades de la paciente. Se ha comprobado que todas las vías de administración son efectivas y se deberá elegir de acuerdo con la sintomatología a tratar; por ejemplo, para síntomas genitourinarios se prefiere el uso tópico por sus buenos resultados, a diferencia del alivio de los bochornos, en los que se deberá optar por un tratamiento sistémico. La posología es variable de acuerdo con la vía de administración seleccionada, el tipo de estrógeno y progesterona y los esquemas terapéuticos utilizados. En la actualidad se recomienda iniciar con dosis bajas de THS e ir aumentando en caso de que los síntomas persistan. A menor dosis empleada, disminuyen los efectos adversos como sangrado vaginal, y hay un menor riesgo de tromboembolia venosa. La terapia combinada de estrógenos y proges tágenos (TEP) se debe prescribir a pacientes con útero intacto, para disminuir el riesgo de hiperplasia endometrial con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y trombosis venosa. Aún no está bien dilucidado el mecanismo fisiopatológico por el cual los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis. Una teoría refiere que producen un estado protrombótico por resistencia a la proteína C activada que tiene función anticoagulante, aunada a la disminución de la proteína S (cofactor de la proteína C).

ESQUEMAS DE TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

• Terapia cíclica (estrógenos de 1-25 días y progestágenos los últimos 10 a 14 días de haber iniciado estrógenos).

• Cíclico-combinado (estrógenos de 1-25 días + progestágenos de 1-25 días).

• Continuo cíclico: estrógenos diariamente y progestágenos después de 14 días de haber iniciado los estrógenos por 14 días.

• Continuo combinado: estrógeno más progestágeno diario, sin descanso.

• Intermitente combinado: estrógenos diariamente + progestágenos por 3 días con 3 días de descanso. 

Nota: El progestágeno deberá usarse entre 12 y 14 días al mes.

Respecto a usar terapias cíclicas, es posible que la paciente presente sangrado endometrial, a diferencia de utilizar una terapia continua.

Las contraindicaciones para iniciar THS son cáncer de mama, condiciones malignas dependientes de estrógenos, cardiopatía isquémica, sangrado uterino anormal de causa desconocida, hiperplasia endometrial no tratada, tromboembolismo venoso idiopático o previo, enfermedad tromboembólica arterial, HTA no controlada, enfermedad hepática aguda e hipersensibilidad a algunos de los compuestos.

En 2015, la Sociedad de Endocrinología sugirió calcular el riesgo cardiovascular para cáncer de mama antes de iniciar THS. El tiempo de prescripción de la terapia hormonal se debe individualizar a cada paciente, pero se aconseja que la terapia combinada se deje en un periodo menor a 3 años y la terapia estrogénica simple por un periodo de 7 años. Se deberá realizar un seguimiento en los primeros 3 a 6 meses de reemplazo hormonal para valorar la eficacia y tolerancia en cada paciente, para propiciar un buen apego al tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO HORMONAL

Los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS) –como la paroxetina, venlafaxina y fluoxetina– han demostrado en estudios aleatorizados doble ciego y controlados con placebo, ser e caces al reducir la intensidad y frecuencia con la que se presentan los bochornos. Además, los IRS mejoran la sintomatología relacionada con eventos depresivos y labilidad emocional. La gabapentina es un agonista del ácido γ-aminobutírico, y ha sido comprobada su eficacia en la disminución de la intensidad de los bochornos, en comparación a pacientes tratadas con placebo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Consiste en un cambio en el estilo de vida, por lo que se deberá hacer énfasis en:

Los efectos farmacológicos de los estrógenos dependen de la madurez sexual de la paciente. En el caso de la menopausia disminuyen los síntomas como bochornos y resequedad vaginal. Las vías de administración de estrógenos disponibles son oral, transdérmica o tópica; todas son efectivas y se deberá elegir de acuerdo con la sintomatología a tratar; por ejemplo, para síntomas genitourinarios se prefiere el uso tópico por sus buenos resultados, a diferencia de los bochornos, en los que se opta por un tratamiento sistémico.

1. Dietoterapia.

a) Disminuir el consumo de grasas saturadas.

b) Evitar el consumo de azúcares refinados.

c) Aumentar la ingesta de fibra y agua.

d) Consumir una adecuada cantidad de calcio y vitaminaD.

2. Control del peso e índice de masa corporal (IMC).

3. Hacer ejercicio.

 a) Aérobico, por lo menos 30 minutos, 3 veces a la semana.

4. Evitar el alcohol y las bebidas que contengan cafeína.

5. No fumar.

6. Fitoestrógenos: Los ensayos clínicos son muy pocos y no concluyentes, pero se sabe que la potencia estrogénica es menor que la de estrógenos sintéticos, aunque el riesgo de asociación a cáncer estrógeno-dependiente, como por ejemplo, el cáncer de mama.